A vékonybél endoszkópiája

A vékonybél az emésztőrendszernek a természetes testnyílásoktól legtávolabbi, másrészt különböző betegségektől leginkább megkímélt része. Ezen két ok miatt az enteroszkópia a többi gyakori endoszkópos eljárást mintegy 20-30 évvel követően jelent meg. Jelenleg sem tartozik a gyakori, általánosan alkalmazott eljárások közé. A enteroszkópos módszerek sokfélesége alapján sejthető, hogy tökéletes eljárással most sem rendelkezünk. Bár korábban (még a száloptikás korszakban) is voltak vékonybél tükrözéses próbálkozások, ezek rövid hatótávolságuk (hagyományos enteroszkóp) vagy technikai bonyolultságuk (szonda enteroszkóp) miatt nem terjedtek el. A vékonybél valóban fontos és sürgős megoldást igénylő betegségeiben (pl. vérzés) leggyakrabban az intraoperatív endoszkópiát alkalmazták, ahol persze egyszerű volt a helyzet, mert a sebész mintegy ráhúzta a bélkacsokat az endoszkópra (már ha ez egyszerű !). A vékonybél vizsgálatára majdnem egyidejűleg jelent meg az úgynevezett kapszula endoszkópia és a kettősballon endoszkópia, amelyeket hamar követett az egyes ballon illetve valamivel később a spirál enteroszkópia. A következőkben kizárólag a nem kapszula technikai megoldású vékonybél tükrözéses eljárásokkal foglalkozom.

A vizsgálat formái és kivitelezése

Javallata, ellenjavallata

Az enteroszkópia a vékonybél megtekintésére és (mint általában endoszkópos eljárásoknál megszokott) különböző anyagvételekre és operatív eljárásokra szolgál. Ez a közhelyszerű megállapítás azért fontos, mert ebben a tekintetben alapvetően különbözik a jelenleg pusztán diagnosztikus kapszula endoszkópiától. Leggyakoribb javallata az ismeretlen eredetű „középső-emésztőszervi” vérzés (az ampulla Vateritől a Bauhin billentyűig - mid-GI bleeding), amelynek vastagbél- és felső emésztőszervi eredetét megbízhatóan kizártuk. Költséghatékonysági szempontból a primaer enteroszkópia előnyösebbnek tűnik, ha a vérzés közepes vagy erős. Mérsékelt anaemia és occult vérzés esetén azonban célszerű az elsődleges kapszula endoszkópia, amelyet szükség esetén követ a vékonybél tükrözése. Fontos még az esetleges vékonybél daganatok tisztázása, idegentest eltávolítás (annak megszokott tarkaságával), de mindenféle vékonybél betegség (Crohn kór, vékonybél fekélyek, térfoglaló folyamatok, szűkületek) gyanúja esetén végzik, és sor kerül enteroszkópiára olyan hasi panaszok esetén is, amelyeknek vékonybél eredete sejthető ugyan, de más vizsgálattal eltérés nem bizonyítható. Gyakran a vékonybéltükrözés a beteg számára a sokkal egyszerűbb kapszula endoszkópiát követi, az ott felfedezett lézió további vizsgálata (tumor gyanú, szövettani mintavétel) vagy kezelése (pl. angiodysplasia argon plazma koagulációja) céljából. A többi diagnosztikus eljáráshoz hasonlóan a vizsgálat „diagnosztikus hozama” annál jobb, minél pontosabb az indikáció. A hasi fájdalom, vagy hasmenés miatt végzett vizsgálatok során az enteroszkópia (a kapszula endoszkópiához hasonlóan) mindössze az esetek negyedében vezet diagnózishoz, ezzel szemben pl. Peutz Jaeghers szindromában, vérzésben, vékonybél obstructioban 80 %-ban. Az enteroszkópos műszerek speciális (nem vékonybél) alkalmazása az igen bonyolult kolonoszkópia (esetleg rectum vagy más szűkület esetén) és az operált gyomor / bél esetén végzett ERCP is (pl. gastrectomia + Roux-en-Y anastomosis). Utóbbi annyira fontos, hogy erre a célra egy rövidebb kettősballon endoszkópot fejlesztettek ki (Fujinon EC450BI5). A legtöbb emésztőszervi endoszkópiához hasonlóan ellenjavallata legfeljebb a konzekvencia hiánya, az igen rossz általános állapot, és az anasethesia ellenjavallatai. Fontos relatív kontraindikáció viszont az operált has. Összenövések esetén ugyanis az enteroszkópia során történő bélrövidítés gyakran nehézkes vagy sikertelen, olykor lehetetlen. Ilyenkor az előrehaladás távolsága erősen csökkenhet.

Szővődmények

A csupán diagnosztikus enteroszkópia szövődmény aránya alacsony, mintegy 1,2 %. A kettős ballon enteroszkópiának jellegzetes, de szerencsére nem gyakori szövődménye a pancreatitis (0,3 %) – ebben talán szerepet játszhat a Vater papillatáji ballon okozta bél kompresszió, bár leírtak pancreatitist analis irányú vizsgálat után is. Ritka a perforáció (ezek is polypectomia során fordulnak elő), és a spirál enteroszkópia során a viszonylag vastag hüvely okozhat sérülést a felső tápcsatornában. Operatív manőverek (vérzéscsillapítás, polypectomia, tágítás) esetén természetesen a szövődmények száma emelkedik. Tudomásom szerint világszerte egyetlen halálos szövődményről számoltak csak be.

Feltételei

Laboratóriumi feltételei nem különböznek az emésztőszervi endoszkópia során általában megszokottól, az esetleges polypectomia miatt a normális haemostasis adatok rendelkezésre kell, hogy álljanak. A beteg felvilágosításával, ennek dokumentálásával a megfelelő fejezet foglalkozik. Személyi feltétel a vizsgáló orvos, rajta kívül ideális esetben egy anaesthesiológus és egy gyakorlott endoszkópos asszisztens. Sokféle operatív endoszkópos eljáráshoz hasonlóan azonban gyakran szükség van egy második asszisztensre is (tartozékok elérése, röntgen kezelése, esetleg segítség az anaesthesiológusnak).  A tárgyi feltételek természetesen a szükséges műszerek és tartozékok. Az enteroszkópiához szükséges műszer elengedhetetlen tartozéka a hüvely – a három módszer közül bármelyiket is alkalmazzuk. Belső, hidrofil felületét célszerű ismételten nedvesíteni, mert különben a többszörös kanyart leíró hüvelyben a tapadó endoszkópot lehetetlen mozgatni. Ez az alkatrész vagy tartozék egyszer használatos. Ismételt alkalmazása nemcsak higiéniai meggondolások alapján helytelen, hanem a sterilizált és ismételten alkalmazott hüvellyel a vizsgálat technikailag sokkal nehezebb, ilyenkor a belső felület megkopik, az endoszkóp tapad, nehéz benne mozgatni. A műszer rendszer tartozéka az az automata pumpa, amely gombnyomásra felfújja / leereszti, egyszóval a kívánt nyomáson működteti a ballonokat. A kiegészítő tartozékok száma, mennyisége (különösen az operatív endoszkópia lehetősének tekintetében) meghatározó. Bár nem rutin, és gyakorlattal egyre kevésbé az, de szükség lehet a műszer helyzetének ellenőrzésére, és emiatt célszerű a vizsgálatot olyan körülmények között végezni, hogy a röntgen átvilágítás elérhető legyen. A röntgen készülék természetesen elengedhetetlen, ha enteroszkóppal ERCP-t végzünk, és igen hasznos korábbi bélműtétek után is.

Endoszkópia előtti tennivalók

Az enteroszkóp összeállítása, a ballonok felszerelése segédeszközök alkalmazásával hamar elsajátítható, megoldható. Valamennyi enteroszkópia módozatnál fontos momentum a hüvely belső részének síkossá tétele csúsztató gél segítségével. Az enteroszkópia bármilyen formáját választjuk is, időben rendszerint elhúzódó (eltarthat olykor 90-120 percig is), és ez határozza meg a premedikációt is. A választott gyógyszerelésnek biztosítani kell a beteg tartós nyugalmát és fájdalommentességét. Emiatt midazolam/fentanyl/pethidin mély szedációban vagy propofol-alapú általános anaesthesiában történik a vizsgálat. Bár nem rutin, de sok esetben a hosszú vizsgálat során a propofol narkózis mellett intratrachealis tubussal történik a lélegeztetés és a szabad légút biztosítása. A lokális garat anaesthesia is a megszokott módon történik, bár propofol narkózis mellett ez szükségtelen. Bármilyen műszerrel, eljárással történik is a vizsgálat, iránya lehet a száj felől vagy alulról a vastagbélen át. A vizsgálat irányát a megelőző klinikai adatok határozzák meg (a vérzés jellege, az előző képalkotó vizsgálatok, mint röntgen kapszula endoszkópia eredménye). Vastagbél felől haladva nyilvánvaló követelmény a tiszta colon, azaz a kolonoszkópiás előkészítés. Szájon keresztüli megközelítés esetén azonban elegendő a vizsgálat napján éhgyomorra maradni. A beteg fekhet a baloldalán és a hátán is (a baloldali a megszokott, a háton fekvés intratrachealis tubus mellett kicsit kényelmesebb) technikailag nincs különbség a két helyzet között.  A beteg előkészítve alszik, kezdődhet a vizsgálat !

A kettős ballon enteroszkópia

Kettős ballon enteroszkópot jelenleg kizárólag a Fuji cég gyárt, a műszernek különböző vastagságú és hosszúságú változatai vannak, a leggyakrabban használt 2000 mm hosszú és 9,4 mm átmérőjű, biopsiás csatornája 2,8 mm. A speciális kettősballon technika alkalmazásához szükség van egy hosszú vékony endoszkópra és egy ráilleszkedő hüvelyre (overtube). A kettő együttesen alkotja a kettősballon rendszert. Mindkettőnek végén felfújható ballon van, amelynek célja felfújt állapotban az endoszkóp illetve a hüvely csúcsának rögzítése.  Az endoszkóp előrehaladása úgy történik, hogy a felfújt ballonnal rögzített hüvelyhez képest a benne mozgó enteroszkópot a vékonybélbe előrevezetjük. A haladás maximumát elérve, az enteroszkóp végén elhelyezett ballont felfújjuk, azaz rögzítjük, és a hüvely ballonját leeresztve, rátoljuk a helyzetében rögzített enteroszkópra. A következő művelet talán a legfontosabb: felfújjuk a hüvely ballonját is (ilyenkor mindkettő felfújt és rögzült), majd a kettőt együttesen óvatosan visszahúzzuk, ezáltal a betegben lévő műszer hosszát megrövidítjük. Tekintve, hogy a rendszer legtávolabbi pontjai a ballonok által a vékonybélhez rögzítettek, a műszer rövidülése egyben azt is jelenti, hogy a vékonybél is rövidül, mintegy felgyűrődik az endoszkópon. Ez azért nagyon fontos, mert egy hozzávetőlegesen 2 m-es endoszkóppal (ebből 50 cm még a vékonybél előtt van a betegben) szeretnénk több méternyi vékonybelet megtekinteni. Ez csak úgy lehetséges, hogy a már megtekintett vékonybelet megrövidítve felfűzzük az endoszkópra. A következő fázis ismét az előrehaladás: a hüvelyt hagyjuk rögzített állapotban (felfújt ballon mellett), az enteroszkóp végén viszont a rögzítő ballont leengedjük, és így szabaddá téve, ismét a hüvelyhez (és a hozzá rögzült vékonybélhez) képest előretoljuk (amíg csak lehet). Ezt a hernyószerű mozgást ismételjük periódikusan: előrehaladunk > rögzítünk > rátoljuk a felszabadított hüvelyt  > azt is rögzítjük > rövidítünk > ismét előrehaladunk. A felfújást gombnyomásra egy készülék végzi, amelyben automatika gondoskodik a megfelelő nyomás beállításáról, és a ballon leeresztése is gombnyomással történik. A ballonokon belüli nyomásviszonyok a műszeren ellenőrizhetők.

A vizsgálat kezdetén mind az enteroszkópot, mind pedig a hüvelyt a nyelőcsövön és a gyomron át a duodenumba, és lehetőleg minél messzebb a vékonybélbe kell vezetni. Ez nem történhet meg levegőadás nélkül, de a befújt levegő mennyiségét a minimumra kell korlátozni, és később is nagyon kell takarékoskodni. A nagyon felfújt gyomor „felveszi” a műszert, ott fölös kacsok keletkeznek, az előrejutás nehéz vagy lehetetlenné válik. A vékonybélben is nehezíti az előrehaladást a túlságosan felfújt bél. A műszert a gyomorba vezetve helyes, ha a hüvelyt azonnal a maximumig a hegye felé toljuk, ezáltal a vékony és nagyon hajlékony (ezáltal fölös kacsképződésre hajlamos) műszerünk helyett merevebb, kevésbé hajlékony és kevésbé tévelygő rendszerrel tudjuk a kezdeti előrehaladást végrehajtani. Az elmondottak szerint a duodenumban a műszert a hüvellyel együtt toljuk előre, majd ha már nem jutunk tovább, akkor megkísérelhetjük csak az enteroszkópot a (még rögzítetlen) hüvelybe előretolni. A cél mindenképpen az, hogy még a fent leírt ballonos, araszoló technika nélkül a vizsgálatot minél mélyebbről indítsuk. Erre azért van szükség, mert a hüvely végének is biztosan a duodenumba kell kerülnie ahhoz, hogy a fent leírt „hernyózó” technikát el tudjuk kezdeni. Nagyon fontos, hogy az asszisztens a hüvelyt a beteg szája (analis irányból indulva a végbélnyílása) és a másik vége között (tehát a betegen kívüli hüvely rész teljes hosszát) a két kezével egyenes vonalban feszítse ki, ezáltal is csökkentve az endoszkóp és a hüvely belső része közötti súrlódást.

A vékonybél anus felöli megközelítése minden bizonnyal bonyolultabb. A vastagbélben felfelé haladva alkalmazhatjuk az előrehaladás megszokott módszerét (beleértve a rövidítéseket is). A kulcskérdés a Bauhin billentyűn történő átjutás. Ezt megkönnyítheti, ha a colon ascendensben felfújt, rögzített  hüvelyt visszahúzzuk, ezáltal az ileum szájadékát kissé felfelé, craniális irányba húzzuk. Ha sikerült az ileumba bejutni, akkor olyan mélyen kell az enteroszkóppal bemenni, amíg csak lehet, hogy a következő fázisban a ráhúzott hüvely vége is az ileumba kerüljön.

A sikeresség kulcsa a visszahúzásokkal történő eszköz és vékonybél rövidítés. Éppen ennek mértékére vonatkozólag azonban nincs pontos paraméter vagy ajánlás. A kihúzás az előrehaladás mértékével arányosan becsülhető – a vizsgálat kezdetén 75-80 cm (száj  ׀<==> ׀endoszkóp csúcs) eszközhosszig húzzuk ki az enteroszkópot, a bélben előrehaladva ez a távolság természetesen növekszik. Látható, hogy mikor „egyenesedik ki” a lumen az endoszkóp vége előtt, illetve a további fokozatos húzás mikor kezd „kicsúszássá” változni.

Bármilyen irányból haladunk is előre, a megtett távolság növekedésével együtt egyre nehezebb lesz előre haladni, hiszen jókora szakasz vékonybél van már eszközünkre ráhúzva, endoszkópunk nagyobb része el is tűnt már a betegben, a rövidítés ellenére az endoszkóp (és a hüvely) a hasban kanyarog. Gyakorlott technikával, alkalmas betegben az egész vékonybél áttekinthető. Ha ez mégsem sikerülne, de igény van rá, akkor a nyálkahártyán tetovált jelet hagyva, az ellenkező irányból elvégezhetjük a kiegészítő vizsgálatot.

a ez mégsem sikerülne

 

Sok más endoszkópos eljáráshoz hasonlóan a vizsgálat „ismétlése” a kihúzás során történik. Ilyenkor már kis mozdulat is nagy visszacsúszást eredményezhet, hiszen az endoszkópra felfűzött, megrövidített bél ismét visszanyeri eredeti hosszát. A gyors visszacsúszást a ballon időleges felfújásával fékezhetjük.

Visszatérő kérdés, hogy a vizsgálat milyen hosszú bélszakaszt tekintett át, az adott lézió hol helyezkedik el. A bevezetett enteroszkóp hossza a legkevésbé sem informatív, hiszen a technika lényege a vékonybél megrövidítése, felfűzése. Az endoszkóp kihúzása során végezhető egy becslés, magam azt számolom, hogy hány hozzávetőlegesen 20 cm-esnek ítélt szakaszt hagyok magam mögött.

A vizsgálat befejezésekor a gyomorból a levegőt le kell szívni.

Az egyes ballon enteroszkópia

Az egyes ballon endoszkópia a kettős ballon endoszkópia módosított változata. Alapvetően abban különbözik a kettős ballontól, hogy csak a hüvely végén van rögzítő, felfújható ballon, az enteroszkóp rögzítését, lehorgonyzását a kormányozható végrész ütközésig történő behajlításával érjük el, azaz mintegy beakasztjuk a bélkacsba. A technika, az előrejutás, a bél megrövidítése egyébként nagyrészt azonos. A műszer az Olympus cég gyártmánya. A kétféle (kettős- illetve egyes ballon)  enteroszkópiás módszer diagnosztikus teljesítőképességében, a szövődmények gyakoriságában, a terápiás eljárások sikerében nem különbözik egymástól. Több vizsgálat szerint a kettős ballonnal szignifikánsan gyakoribb a teljes enteroszkópia  - két irányból. Az egyes ballon enteroszkópia technikája könnyebb, adott esetben a vizsgáló akár egymaga is végezheti.

A spirál enteroszkópia

A spirál enteroszkópiának az előzőektől gyökeresen különböző sajátsága az enteroszkópon lévő hüvely, amely118 cm hosszú, és a betegben előrehaladó 21 cm-es végén helyezkedik el a spirálisan körbefutó billentyű.  Ez, mint minden csavarmenet, az eszköz csavarásával biztosítja annak előrehaladását. A hüvelybe bármilyen típusú, elegendő hosszú és vékonyságú endoszkóp beilleszthető, tehát az eljárás ilyen módon nem gyártó specifikus (eltekintve persze a hüvelytől). A vizsgálat legkényesebb fázisa a kezdet, azaz lejutás a nyelőcsövön, gyomron át a vékonybélbe. Ezen a felső fázison mindig az endoszkópot vezetjük először át a kritikus pontokon, és a csúszós, csúsztatott, spirális billentyűs hüvelyt óvatosan, forgatás mellett vezetjük utána. A manőver folyamán a vékonybél rövidítése, és az endoszkóp megfelelő síkosítása itt is nagyon fontos.  A kezdeti fázisban, a műszer kiegyenesítése érdekében szükség lehet ERCP-szerű mozdulatra (azaz óramutató-irányú rotáció mellett a hüvely megrövidítésére). A vizsgálat premedicatioja az előbbiekhez hasonló és igényes, hiszen meglehetősen robosztus hüvelyt (overtubot) kell levezetni. Mint minden ilyen manőver, ez is felső tápcsatornai sérülések forrása lehet, bár a csúsztatóval bevont és puha, rugalmas, külső spirál billentyűkkel ellátott hüvely viszonylag könnyen vezethető le. A spirál billentyű 4,5 vagy5,5 mm-re áll ki a hüvely felszíne fölé – típustól függően. A módszer a ballon enteroszkópiához képest gyors. Bár hatótávolsága semmiképpen nem nagyobb az előbbi módszereknél, viszonylagos egyszerűsége és gyorsasága teszi népszerűvé. Költségei is alacsonyak (mint kiegészítő módszer az egyes vagy kettős ballon endoszkópia mellett), hiszen csak a spirális hüvelyt kell feltétlenül beszerezni, egy már adott endoszkóp rendszer mellé. A retrográd (azaz analis irányból végzett) spirál enteroszkópia céljára külön, puhább végű hüvelyt alakítottak ki.

Diagnosztikus értékelés

A vékonybél endoszkópos vizsgálatának leggyakoribb javallata a vérzés. Forrása talán leggyakrabban angiodysplasia, de lehetnek fekélyek, tumorok, diverticulumok, Crohn betegség is. A vékonybél endoszkópia valamennyi ága (kapszula, enteroszkópia) még viszonylag fiatal, ami egyben azt is jelenti, hogy az endoszkópos morfológiai értékelés még viszonylag friss – azaz kevés a tapasztalatunk. További differenciál diagnosztikai problémát jelent, hogy különböző kórokok hasonló vagy azonos morfológiai következményekkel járhatnak – nem nagyon lehet megkülönböztetni például a különböző kórokú (Crohn, NSAID) fekélyeket egymástól.

A következő csoportba oszthatók a vékonybél kóros eltérései:

1, Vérzésforrások

Az enteroszkópia leggyakoribb javallata. Tekintve, hogy az ismétlődő vérzések okának kiderítésére a betegek általában intenzív vizsgálati sort követően kerülnek tükrözésre (sokszor még a kapszula endoszkópia is megtörtént), inkább csak felületes léziókat (pl. angiodysplasiát) várunk.  A jelenlegi diagnosztika hiányosságát tükrözi azonban, hogy sok negatív vizsgálat mellett nem ritkán a vérzés hátterében valamilyen térfoglaló betegséget találunk (pl. GIST, vékonybél cc.). A többségben azonban valóban nincs ilyen, hanem valamilyen ér malformatio a vérzés oka. Nehézséget jelenthet ennek az éreredetű vérzésforrásnak az azonosítása. Idősebb embereken körülírt értágulatok nem ritkák, és ennek vannak olyan, a nyálkahártya alól kékesen előtűnő változatai, amelyek vérzésforrásként szóba jönnek.  Nagyon bizonytalan azonban ezeknek a tág ereknek az oki szerepe. Máskor apró élénkvörös foltok láthatók, ezek inkább felelnek meg az angiodysplasia fogalmának, annál is inkább, mert hasonlók láthatók aktív vérzés kíséretében is. Aktuálisan akár vérzik a beteg, akár nem, ezeknek az élénkvörös foltoknak (nevezzük őket angiodysplasiának a megfelelő patológiai bizonyíték nélkül is) az endoszkópos kezelése megtörténik – rendszerint argon plazma koagulációval. Utánkövetéses adatok szerint az ilyen terápia a betegek többségében stabilizálja a haemoglobin szintet, és jelentősen csökkenti a transfúziós igényt, bár mintegy 40 %-ban vérzéses jelek az endotherápia után is jelentkeznek.

2, Neoplasiák

A vékonybélben (az emésztőrendszer többi részéhez hasonlítva) neoplasiák ritkák, de azért előfordulnak. Az orvosi vizsgálatot szükségessé tevő tünet vagy a vérzés/anaemia vagy a bél szűkítése (subileus, akár  ileus). Az enteroszkópia során felfedezett polypusok részben polyposis szindroma (Peutz-Jaeghers, familiaris adenomatosus polyposis) részjelenségei, vagy ezektől független adenomák. Az említett polyposis szindromák malignizálódási hajlama miatt kívánatos lenne a polypusok endoszkópos kezelése, eltávolítása, ez azonban nem mindig lehetséges. Egyik másik betegben a polypusok száma olyan nagy, hogy szóba sem jöhet valamennyinek a kivétele. Kérdés, hogy ha ilyenkor csak a nagyobbakat távolítjuk el (mi is az a nagyobb?),  jelent-e ez megfelelő carcinoma prevenciót. A kisebbeket lehet argon plazma koagulációval kezelni, de valamennyit eltávolítani nem.

Peutz-Jaeghers szindromában akadnak egészen nagy polypusok – nem is kevés. Technikailag majdnem lehetetlen 20-25 nagy (2-3 cm-nél nagyobb) polypus endoszkópos eltávolítása. Úgy vélem, hogy ezekben az esetekben az intraoperatív endoszkópia még mindig a leginkább járható megoldás. Mesenchymalis jóindulatú daganat (pl. lipoma) ritkaság – ezek passzázs akadályt jelentenek.

Vékonybélben előforduló rosszindulatú daganat (nagyjából hasonló gyakorisággal) a gastrointestinalis stroma tumor (GIST) és a carcinoma, esetleg lymphoma. A melanoma olykor vékonybél metasztázist ad. Ezeknek a daganatoknak az endoszkópos felismerése rendszerint nem nehéz, de természetesen a szövettani vizsgálat eredménye dönt.

3, Fekélyek

A vékonybél fekélyei esetén a morfológiai ismérvek rendszerint nem elegendőek az oki diagnózishoz. Gyakorlott endoszkópos ráismer a Crohn betegségre jellemző térképszerű, hegesedésekkel szabdalt, megkímélt területekkel váltakozó képre – nagyon hasonló, mint a vastagbélben. Nem sokban különbözik ettől azonban az NSAID alkalmazás vagy más aetiológiai okozta fekély.

4, Szűkületek

A vékonybél sztenózis leggyakoribb oka a Crohn betegség. Ez azonban nem szokott váratlan diagnózist eredményezni, az enteroszkópia időpontjában az alapbetegség már rendszerint ismert. A Crohn betegség a vékonybélben (eltérően a vastagbéltől) gyakran jár „subaszőnyegszerű”, nodularis nyálkahártya képpel – leginkább a gyomor nodularis lymphoid hyperplasiájára hasonlít. Postoperatív és postirradiatios szűkületek is előfordulhatnak.

5, Idegentestek

Idegentestek a megszokott változatossággal fordulnak elő. A gyógyszer kapszulától a kapszula endoszkópig mindenre van példa. Enteroszkópos eltávolításra rendszerint akkor van igény, ha az idegentest mellett még valahol szűkület is van.

6, Egyebek

A coeliakia nem elsősorban enteroszkópos diagnózis, annak ellenére, hogy jellegzetes makroszkópos képpel jár. Vékonybél tükrözés során számos más, a fentiekbe nem tartozó betegség derülhet ki - a szegmentális ischaemiától a bélférgességig.

Terápiás lehetőségek

Enteroszkóppal elvégezhető valamennyi olyan operatív endoszkópos eljárás, amely előretekintő endoszkóppal megszokott. Elvégezzük a vérzéscsillapítást (leggyakrabban az angiodysplasia argon plazma koagulációs kezelését), klip felhelyezést, endoszkópos injectiot, a polypectomiát és szűkületek tágítását is. Külön fejezetet érdemelne az enteroszkópos ERCP – annak minden terápiás vonatkozásával együtt. Mindezen technikák azonban a hosszú endoszkóp és a többszörös kanyar miatt sokkal nehezebbek, a finom mozgások elvesznek, a beállítások nehézkesek. Mindezeket a tényezőket nagyon figyelembe kell venni döntéseknél, mert esetleg egy polypectomiát követő erősebb vérzés csillapítása nem könnyű. Ajánlatos minden preventív endoszkópos rendszabályt (ínfiltrálás, endoloop, esetleg a polypus nyelére előzetes klip felhelyezés) fokozott mértékben alkalmazni, hogy a polypectomiás vérzés rizikóját csökkenteni tudjuk. A vérzés forrásának felkutatása és annak kezelése, ha lehet megszüntetése, az enteroszkópia leggyakoribb feladata. Az aktuálisan is vérző léziót természetesen könnyebb észrevenni, de kezelése bonyolultabb, hiszen viszonylag szűk helyen, nehéz manőverezési lehetőségek mellett kell dolgozni.

Ajánlott irodalom:

  1. Buscaglia JM., Okolo III. PI. : Deep enteroscopy: training, indications, and endoscopic technique Gastrointest Endosc 2011;73:1023-1028
  2. Domagk D., Mensink P., Aktas H. et al.: Single- vs. double-balloon enteroscopy in small-bowel diagnostics: a randomized multicenter trial Endoscopy 2011;43:472-476
  3. Gerson LB., Tokar J., Chiorean M et al.: Complications associated with double balloon enteroscopy at 9 US centers Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1177-1182
  4. May A., Färber M., Aschmoneit I. et al.:Prospective multicenter trial comparing push-and-pull enteroscopy with single- and double-balloon techniques in patients with small-bowel disorders Am J Gastroenterol 2010;105:575-581
  5. May A., Manner H., Aschmoneit I., Ell C.: Prospective, cross-over, single-center trial comparing oral double-balloon enteroscopy and oral spiral enteroscopy in patients with suspected small-bowel vascular malformations Endoscopy 2011;43:477-483
  6. May A., Friesing-Sosnik T., Manner H., et al.: Long-term outcome after argon plasma coagulation of small-bowel lesions using double-balloon enteroscopy in patients with mid-gastrointestinal bleeding Endoscopy 2011;43:759-765
  7. Möschler O., May A., Müller MK. et Ell C.: Complications in and performance of double-balloon enteroscopy (DBE): results from a large prospective DBE database in Germany Endoscopy 2011;43:484-489
  8. Sugano K., Yamamoto H., Kita H.: Double-balloon endoscopy. Theory and practice Springer Verlag Tokyo, Berlin, Heidelberg, New York 2006
  9. Taken N., Yamada SA., Watabe H. et al.: Single-balloon versus double-balloon endoscopy for achieving total enteroscopy: A randomized controlled trial Gastrointest Endosc 2011;73:734-739
  10. Xin L., Liao Z., Jiang Y-P. et al.: Indications, detectability, positive findings, total enteroscopy, and complications of diagnostic double-balloon enteroscopy: a systematic review of data over the first decade of use Gastrointest Endosc 2011;74:563-570
  11. Zhong J., Ma T., Zhang C. et al.: A retrospective study of the application on double-balloon enteroscopy in 378 patients with suspected small-bowel diseses Endoscopy 2007;39:208-215